• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業等に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
健康保険資格確認書（再）交付申請書
健康保険被扶養者（異動）届
健康保険被保険者氏名変更（訂正）届	記入例
健康保険被保険者証滅失・回収不能届	記入例
任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
給与支払証明書
給与証明書
被保険者振込口座変更届	記入例
介護保険適用除外等該当・非該当届	記入例

給付・請求に関する書式

書式	記入例
療養費支給申請書	記入例
療養費支給申請書（はり・きゅう用）	記入例
療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用）	記入例
傷病手当金請求書	記入例
出産育児一時金請求書	記入例
出産育児一時金等支給申請書（受理代理用）
出産育児一時金等内払金支払依頼書	記入例
出産手当金請求書	記入例
埋葬料（費）請求書	記入例
限度額適用認定証交付申請書	記入例
年間医療費のお知らせ交付申請書	記入例
第三者行為による傷病届 第三者行為による傷病届	記入例
公金受取口座利用申請書

保健事業等に関する書式

書式	記入例
人間ドック等受診承認書発行依頼書	記入例
インフルエンザ予防接種補助金請求書（被保険者個人口座振込用）	記入例
インフルエンザ予防接種補助金請求書（事業所口座振込用）	記入例
禁煙外来費用補助金請求書	記入例
オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書